本报记者 王佳伟 通讯员 张宏

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎千家万户的切身利益。然而，隐瞒第三方责任违规报销、虚假陈述套取医保资金等行为，一度让基金安全面临严峻挑战。

“过去，我们常常陷入‘单打独斗’的困境。”9月30日，商洛市商州区医保局局长王彦锋说，“行政执法手段单一、强制力不足，部分涉案款项长期悬置。”

以往在医保基金监管过程中，行政执法权限有限，对拒不退缴违规基金的当事人缺乏强制追缴手段，部分涉案款项长期悬置无法追回；法院在审理交通事故、人身损害、民事赔偿类案件时，常常无法第一时间向医保部门推送第三方责任报销线索，造成违规报销漏洞；相关案件线索移送流程不规范，医保取证、公安侦查、法院审判各环节信息割裂，办案效率偏低。

今年以来，商州区建立医保、法院、公安三方线索移送联合办理工作机制，构建起线索摸排、移送会商、分类处置、资金追缴、以案普法的全链条闭环监管模式，在涉医保基金案件查办、违规资金追回、源头风险治理等方面持续发力。

“现在不一样了。”王彦锋说，“法院在庭审中发现线索，会第一时间推送给我们。我们在稽核中遇到疑难案件，也能提请法院提供法律指导。”

在商州区医保局稽查股办公室，一本厚厚的三方联动涉医保案件管理台账记录着每一次跨部门协作的完整轨迹，逐条登记线索来源、移送时间、接收单位、处置方式、办结状态、追回金额。

“一案一档、一线一账，全流程留痕。”商州区医保局稽查股股长刘铁柱说，“我们设立了专职联络员，实行线索台账双向登记、限时移送、签收留痕，杜绝线索流失。每月开展一次案情碰头会，对在办涉医保案件共同研判证据链条、追缴难点。”

“我们不是‘一刀切’地移送案件。”刘铁柱说，“对违规情节较轻、主观恶意不强的，我们先行送达违规退款通知书，同步开展医保法规上门宣讲，以柔性普法推动当事人主动纠错退款；对案情复杂、需要等待司法庭审定论的，建立跟踪台账，当事人自愿作出书面承诺，待二次开庭结案后完成资金退缴；对经催告仍拒不按期退还的，第一时间对接商洛市公安局商州分局完成线索移交，启动刑事或行政强制程序。”

在商州区人民法院，一场庭审正在进行。速裁庭庭长张瑞按照惯例询问原告方：“在医疗费支付过程中，有没有进行医保报销？”

这样的询问，如今已成为商州区人民法院所有涉医疗费民事案件庭审的“规定动作”。违规报销能不能打“擦边球”？在商州区人民法院，这种侥幸心理显然不行。

三方协同机制建立以来，商州区人民法院进一步强化对涉医保资金案件的审查力度：指定专门部门负责涉医保资金案件的统筹协调与信息收集，对涉及健康权纠纷、机动车事故、医疗损害责任纠纷等类型案件，实行“一案一审查”制度，确保全面覆盖，紧盯交通事故、劳务受害、医疗损害等侵权类案件医保报销费用重复索赔乱象，以“审判筛查+诉中释法+线索移送”为抓手，精准开展专项整治工作，严厉打击欺诈骗保行为。

2026年初，原告许某某生命权、健康权纠纷案诉至商州区人民法院，经办案法官释法劝导，当事人自动归还医保资金7012.12元。

“从立案筛查到庭审询问，再到判决追缴，法院把医保基金监管嵌入了民事审判的全流程。”刘铁柱说，“有了法院这道关口，‘看病钱’的防护网织得更密了。”

三方协同机制建立以来，截至今年7月，三方累计接收、协同办理涉医保基金违法违规案件9起，已依法办结6起，累计成功追回违规使用医保基金90150.05元，全部足额归集至医保基金专户。从案件类型看，9起案件全部为交通事故、人身损害等第三方责任类违规报销，无一起涉及定点医疗机构恶意骗保。监管关口前移对医疗机构形成了有效震慑。

“我们将进一步扩大线索双向移送覆盖面，深化以案促改警示教育，强化联合执行追偿。”王彦锋说，“对法院判决后的医保追偿案件，协同法院执行部门开展联合执行；对移送公安的案件，主动配合侦查取证，最大限度做到应追尽追，牢牢守住医保基金安全底线。”