本报记者 张家祯

“张大姐，早！”

“早上好。今天气色不错啊！”

8月14日上午7时40分，西安市莲湖区青年路社区卫生服务中心副主任医师张瑞霞正在做接诊前的准备工作，家住青年路街道莲四社区的董先生便推开了诊室的大门，找她测量血压。

董先生今年55岁，得过脑梗、脑出血，做过腰椎手术，是张瑞霞的“老病号”。“我高血压20多年了，特别是2019年脑梗后，连话都说不清。我经常过来量血压、做检查，张大夫每次都耐心地接待我，就像大姐一样。”董先生告诉记者。

如何做好高血压、糖尿病等慢性病人的随访和健康管理工作？青年路社区卫生服务中心用行动给出了答案。面对辖区4000余名高血压患者、1600余名糖尿病患者，该中心创立“齐抓共管”的管理模式：家庭医生团队所有人员均参与随访管理；全科医师把控治疗方案，中医师协助治疗调理体质，健康管理师负责日常督导，健康指导员和护士负责健康教育指导，公卫专干负责总体协调，实现共管。

“中心组建了12支家庭医生团队，每支团队配备全科医生、护士、公卫专干、中医师、健康管理师及健康指导员，承担片区内家庭医生出诊、慢性病随访、老年人健康管理、义诊宣传等家庭医生签约履约服务。”青年路社区卫生服务中心主任牛艳说。

目前，该中心已为辖区6万余名居民建立健康档案，对65岁及以上老年人开展健康管理，每年进行一次免费健康体检；对慢性病患者实施“建档—随访—干预—评估”闭环管理；对0—6岁儿童开展健康管理，定期进行儿童保健、预防接种等服务。

8月12日，西安市中心医院和青年路社区卫生服务中心联合开展义诊活动。一大早，现场就排起了长队。为让社区居民“少跑腿、好就医”，青年路社区卫生服务中心与西安市中心医院构建医联体并签约卫星医院，逐步实现三级医院与基层医疗机构、家庭医生团队有机衔接和联动，并逐步建立“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的全周期医疗护理服务机制。

方便、便宜、效果好。这是很多患者在青年路社区卫生服务中心就诊后的感受。“我们将进一步提升服务能力和服务品质，为居民提供更加优质、高效、便捷的医疗保健服务，守护好人民群众的健康防线，做好群众的健康‘守门人’。”牛艳说。